医案整理
患者信息
- 姓名: 吴某
- 性别: 男
- 年龄: 55岁
- 籍贯: 湖南衡阳
- 初诊时间: 2010年6月
主诉
胸同心悸4月余，加重半月，动则加剧，偶有胸痛。
现病史
- 既往诊断: 冠心病、高血压
- 治疗情况: 服用消心痛、阿司匹林、施慧达等药物，症状有所缓解。
- 病情变化: 稍有运动仍有胸闷心悸，且逐渐加重，遂找中医治疗。
- 中医治疗: 服用瓜萎薤白半夏汤等方，效果不佳。
- 目前症状: 胸闷心悸，动则加剧，伴气促，偶有左侧胸痛，晨起多疾，精神疲乏，少寐多梦。
既往史
- 吸烟史: 10余年
体征
- 舌象: 舌红、苔黄月贰, 月永涩
- 脉象: 月永细涩
辅助检查
- 心电图: Ⅱ、III、V导联T波低平，S-T段下移约0.75mV
诊断
- 西医诊断: 胸痹
- 中医诊断: 心气不足，痰瘀痹阻