医案整理
基本信息
- 患者姓名：乙
- 性别：女
- 年龄：49岁
- 职业：农民
- 初诊日期：2011年5月10日
主诉
口干、多饮、多尿10年，双下肢水肿2年。
现病史
- 病程：10年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，日饮水量2.5～3.0L，日排尿量2.5～3.0L，进食量增加1倍仍感饥饿，体重无明显下降。
- 诊断与治疗：就诊于我院，查血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，予“二甲双胍”降糖治疗，症状缓解后出院。患者出院后未严格控制饮食，间断测血糖控制欠佳，后因血糖控制差就诊于当地医院，改服“消渴丸”。
- 双下肢水肿：两年前无明显诱因出现双下肢水肿，就诊于某医院，诊断为“2型糖尿病糖尿病肾病”，开始应用胰岛素治疗，予甘舒霖30R早晚皮下注射，间断测血糖控制可，间断服用呋塞米片，水肿时轻时重。
- 治疗过程：1年前因周身水肿明显，就诊于某医院，住院予对症治疗，水肿减轻后出院。患者出院后再次出现双下肢水肿，自行服用“呋塞米片2～4片/d”。近2个月来患者双下肢水肿加重，今为求进一步诊治而来我院。
既往史
- 高血压病史：2年，血压最高至200mmHg/100mmHg，现服用“硝苯地平缓释片40mg，2次/d，美托洛尔片100mg，2次/d，血压在150mmHg～90mmHg。
辅助检查
- 肾功能：尿素氮12.6mmol/L，肌酐180.0μmol/L。
- 血糖：葡萄糖5.9mmol/L，糖化血红蛋白5.4%。
舌脉
- 舌象：舌暗，舌体胖大，少苔。
- 脉象：脉沉细弱。
中医诊断
- 诊断：消渴病肾病阴阳两虚夹瘀证。
西医诊断
- 诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，高血压病3级极高危。