医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某某
• 性别：女
• 年龄：30岁
• 身高：155cm
• 体质量：55kg
• 初诊日期：2012年12月6日

主诉

失眠易怒6年，加重半年。

现病史

6年前因家人去世后出现失眠、易怒，间断在垂杨柳医院中药调理，服药后有所缓解，停药后症状反复。症见：

• 入睡困难，需2～3h入睡
• 胸闷、气短、心慌
• 查心电图未见异常
• 时有头晕，蹲立体位改变时加重
• 急躁易怒
• 眼干、眼痒、眼屎多
• 脱发较重
• 大便溏、小便黄

既往史

既往体健。

舌脉

• 舌象：舌淡、齿痕苔、苔薄白
• 脉象：左脉弦细、右沉弱

治疗方案