刘某 医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：64岁
• 初诊日期：2014年6月7日

主诉

胸闷、憋气伴头汗、恶心，持续约3小时。

现病史

• 既往史：颈椎病史多年，无冠心病、高血压病等病史。
• 就诊情况：凌晨在急诊就诊，当时测血压130/80mmHg，心电图未见异常。服复方丹参滴丸10粒后症状缓解。早餐进食后约1小时，胸闷憋气复作，伴恶心欲呕，自服速效救心丸5粒，症状稍减。
• 症状：面色淡黄晦暗，语声未显低微，双手扶于左胸前。自诉前晚自食西瓜两角，1小时后出现胸腹部疼痛，初时尚可忍耐，疼痛以胀痛为主，部位在上腹部及左前胸部，后渐及上肢，逐渐加重至不能耐受。

体征

• 舌象：舌质偏暗，舌苔色白稍腻不干。
• 脉象：双侧脉弦而有力，左寸长出本位，沉取有紧像，寸紧于关；右寸弦紧程度轻于左侧。
• 局部检查：两上肢手厥阴、手少阴经筋走向可及多个圆形筋结点。胸前区有压痛，特别是在左胸第5肋胸肋关节。胸骨边缘与肋骨下缘可触及数个米粒大小，质地坚硬的结节。背部第5胸肋关节距正中线左侧旁开3寸的胸段，可及一条索样质地坚实的结节。

辅助检查

• 血压：130/90mmHg
• 心率：86次/min，律齐，未闻病理性杂音
• 双肺听诊：（-）

按语

患者胸闷憋气，伴头汗、恶心，舌质偏暗，脉弦有力，左寸紧，提示气滞血瘀，胸中气血不畅。结合患者自食西瓜后出现胸腹部疼痛，考虑与饮食不当有关，可能有寒湿内生，影响气血运行。需进一步辨证施治，以行气活血，温中散寒为主。