解某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：69岁
- 职业：农民
- 初诊日期：2018年1月14日
主诉
反复双下肢浮肿2年余，再发1周。
现病史
2年前无明显诱因下出现双下肢浮肿，就诊于外院，查24小时尿蛋白定量2.54g,尿系列蛋白示：IgG60.10mg/L，TFR30.00mg/L，Alb2500.00mg/L,α1-MG10.02mg/L，β2-MG0.18mg/L，眼底检查示：微血管瘤。患者既往有“2型糖尿病”16年病史，“高血压病”2年病史，诊断为糖尿病肾病，予以降压、降糖、消减蛋白等治疗,尿常规示：尿蛋白波动在+-++。1周前无明显诱因下双下肢浮肿再次发作，就诊我院门诊。
临床表现
- 双下肢浮肿
- 体倦乏力
- 喜嗳气
- 偶有干呕、反酸
- 烦躁不宁
- 口干口苦而粘
- 纳食不磬
- 睡眠尚可
- 小便泡沫增多
- 夜尿1-2次
- 大便溏薄
- 日行1次
体征
- 舌质暗
- 苔黄腻
- 脉滑数
辅助检查
- 近日查尿常规示：尿蛋白++，24小时尿蛋白定量2.01g,肾功能正常
- 西医诊断：糖尿病肾病
- 中医诊断：水肿，证属湿热内蕴夹瘀证