医案整理
基本信息
- 患者信息：某男，58岁
- 初诊日期：2017年1月2日
- 主诉：腹部隐痛10余年，饭后加剧
现病史
- 患者10余年前因家庭变故，饮食不节，突发胃脘部胀痛，泛酸，口苦，自服药物（具体不详）后缓解。
- 期间病情间断发作，未予以重视治疗，近3年，病情加重，饭后或空腹时，胃脘部胀痛，有烧灼感。
- 2016年11月16日在兰州大学附属一院就诊，诊断为“慢性浅表性胃炎”，经药物治疗后好转，持续1月余未发作。
- 近来因饮酒复发，遂来我科室就诊。
初诊证见
- 上腹疼痛，口干，泛酸，呃逆，嗳气
- 面部色暗，无光泽，嗜睡，易疲乏，怕冷，汗出
- 平时喜热饮
- 苔薄腻，质淡红
- 脉弦细
既往史
- 否认肝炎，结核等传染病史
- 否认高血压，冠心病等心血管病史
- 否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史
- 否认手术、外伤、输血史
- 否认过敏史
- 预防接种史不详
个人史
- 生于本地，久居本地
- 无疫区及地方病区居住史
- 无化学性物质、放射性物质、有毒物质、粉尘接触史
- 无吸毒史
- 无烟、酒、药物等嗜好
- 无冶游史
- 指肠球部溃疡(A2)
- 西医诊断：消化道溃疡
- 中医诊断：胃痛病（脾胃虚弱，中气不足）