杨某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 54岁
- 就诊日期: 2010-11-28
主诉
颈部疼痛反复发作2年，伴右上肢麻木疼痛至拇指、示指2周。
现病史
- 发病时间: 2年前
- 主要症状: 颈部痠胀疼痛，每于劳累后发作
- 既往治疗: 经常做按摩以缓解疼痛
- 加重因素: 2周前加班
- 加重症状: 颈部疼痛，活动受限伴右上肢麻木疼痛
- 治疗效果: 休息、按摩后没有明显好转
现症
- 颈部症状: 痞胀疼痛，局部感到怕冷，颈项向右转动受限
- 右上肢症状: 沿前外侧麻木疼痛至示指、拇指
舌脉象
- 舌象: 淡
- 苔象: 薄白
- 脉象: 玄紧
体征
- 颈椎情况: 生理弧度变直，肌肉较紧，压痛广泛，尤以颈4、5、6椎体棘突右侧为甚
- 疼痛放射: 疼痛向右上肢放射到前臂
- 特殊检查: 叩顶试验阳性，神经根牵拉试验阳性
辅助检查
- 颈椎CT平扫: 颈4～5及颈5～6椎间盘突出，压迫相应硬膜囊
中医诊断
- 诊断: 痹证
- 证属: 风寒阻络
西医诊断
- 诊断: 颈椎病(神经根型)