孙某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 44岁
- 初诊日期: 2012年10月21日
主诉
因“颈部活动不利伴左侧肢体麻木5月余”就诊。
病史
患者于5月前突发后颈部剧烈疼痛，左上肢麻木伴恶心、头晕。急诊入四川华西医院，行颈椎MＲI示:颈椎略呈后弓，颈3～7椎体骨质增生，颈椎各间盘变性，颈4～5间盘略后突，颈5～6、6～7间盘膨出，相应层面硬膜囊受压，椎管未见狭窄;腰椎MＲI示:腰椎曲度正常，腰1～5椎体边缘骨质轻微增生。诊断为“颈椎病”，给予思考林、弥可宝、维生素B1营养神经、改善循环，并配合针灸、牵引等治疗，经治疗数月，颈部疼痛症状略缓解，左上肢麻木、头晕改善不明显，为求进一步治疗遂于今日就诊我院针灸科门诊。
现病史
- 刻下症见: 颈部疼痛不适，左侧肢体麻木，时有头晕，纳眠可，大便难，小便不利，舌淡红苔薄黄，脉沉涩。
- 查体: 颈椎旁肌肉僵硬，左侧斜方肌压痛明显，双下肢痛温觉减退。
中医诊断
- 诊断: 项痹—气虚血瘀