中医医案
患者信息
- 姓名: 李某某
- 性别: 男
- 年龄: 54岁
- 职业: 职员
- 就诊日期: 2017年1月15日
主诉
颈项部及右肩背部疼痛1月。
病史
- 既往病史: 前列腺增生病史3年
- 生活习惯: 无吸烟、饮酒史
现病史
患者1月前无明显诱因出现颈项部及右肩背部放射痛，加重1周，严重影响睡眠。于2017年1月8日就诊于济南市第一人民医院。住院给予药物静点减轻神经根水肿、营养神经、活血化瘀、抗炎止痛及常规针刺颈部夹脊穴、天柱、右侧颈背部压痛点、后溪、列缺(针刺穴位以产生局部酸胀感为得气)、电针(采用疏密波，频率2Hz/15Hz，强度以患者耐受为度，每次30min)、拔罐(右侧颈背部压痛点)及压痛点点刺放血治疗1周。患者经治疗后难以耐受剧烈之疼痛变为可耐受，疼痛位置无变化。患者拒绝进一步住院治疗来诊。
临床表现
- 疼痛特点: 右侧卧位及向右歪头时疼痛向右肩部放射痛，呈胀痛，喜暖，遇冷痛甚，夜间疼痛加重，疼痛可耐受。
- 查体: 颈6、7棘突右侧压痛明显，右椎间孔挤压试验(+)，双臂丛神经牵拉试验(－)，双霍夫曼征(－)感觉无异常。
- 辅助检查: 颈椎CT:C2/3、3/4、5/6、6/7椎间盘突出约2.2mm、2.0mm、2.0mm、4.5mm，椎管矢状径分别为10.2mm、9.6mm、8.4mm、6.3mm。CT诊断:C5/6、6/7椎间盘水平椎管狭窄，C5/6椎体间隙狭窄，颈椎骨质增生。
中医诊断
- 中医诊断: 痹症(痛痹)
- 西医诊断: 神经根型颈椎病