医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 初诊日期：1971年11月3日
病史
- 起病时间：1963年5月
- 主要症状：低热、乏力、面部及两上肢浮肿，后延及两下肢，皮肤逐渐变硬如皮革样，颈部出现白色脱色斑，手、腕关节活动不灵
- 诊断：1969年5月确诊为“硬皮病”
- 治疗经历：1969年5月至1971年，先后在两个医院进行中医中药治疗，但病情继续发展
- 当前症状：皮肤发硬，脱色斑范围扩大，心跳，失眠，开口困难，胃纳差，全身肌肉萎缩，手足麻木，下半身无汗，四肢关节疼痛
体征
- 慢性病容
- 面部缺乏表情
- 骨质脱钙，头骨凹凸不平
- 四肢及面部、颈、肩部皮肤发硬，呈蜡样光泽，不易捏起，颜色加深呈棕色，并夹杂有大片的脱色斑
- 四肢无汗
- 心尖区Ⅱ级吹风样收缩期杂音
- 指关节、腕关节呈轻度强直僵硬
- 舌质澹，瘦嫩，伸舌不过齿
- 苔薄白，脉细，两寸脉弱
实验室检查
- 血、尿、大便常规及肝功能检查均属正常
- 红细胞沉降率27mm/h
- 血浆总蛋白61.6g/L
- 白蛋白36.4g/L
- 球蛋白25.2g/L
- X线检查：胸透心肺正常
诊断
- 诊断：系统性硬皮病（硬化期及萎缩期）
- 辨证：肺、脾、肾俱虚（阴阳俱虚）