赵某某医案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：60岁
- 初诊日期：2019年6月11日
主诉
左腰背痛3年余。
病史
- 既往史：有跌坐受伤史。
- 就诊情况：3年前，因端提物品时不慎滑倒，跌坐于地，当时出现腰背痛，以左侧明显，弯腰加重，背伸能减轻。经休息后症状能缓解，劳累后加重，不能久坐、久立，症状反复，时轻时重。至本地医院就诊，诊为“腰椎退行性改变”“腰肌劳损”“腰背肌筋膜炎”等，效果不佳。
体征
- 查体：患者腰背肌紧张，腰椎侧弯，胸腰段脊柱T11～L2棘旁压痛（++），左侧4字试验（+），跟臀试验（-），尾骨端压痛（++），双侧直腿抬高试验（-），双足足大趾背伸和跖屈肌力正常。
辅助检查
- 骶尾椎X线摄片：骶5形态欠规则，位置前移。见图4。
诊断
- 中医诊断：骶尾椎陈旧性脱位。
- 西医诊断：腰椎退行性改变、腰肌劳损、腰背肌筋膜炎。