肾盂癌中医医案

基本信息

• 患者性别：女
• 年龄：77岁
• 疾病：肾盂癌
• 初诊日期：2011年10月10日

初诊情况

1. 主诉

• 肉眼血尿，血色鲜红
• 泡沫尿
• 腰酸痛
• 纳可，寐安，大便调

2. 体征

• 舌象：暗红苔白
• 脉象：弦细

3. 辅助检查

• 2011－08－17 MRI示：
  • 右肾盂－输尿管移行处占位性病变，累及右侧输尿管起始部，并肾盂内多发结节影
  • 右侧肾上腺结节影

4. 辅助检查结果

• 2011－10－06 尿常规示：
  • UBG3．4弱阳性
  • 潜血++
  • 尿蛋白++

5. 辨证

• 气虚积聚，下焦湿热证

6. 治法

• 旺气磨积，清热利湿

7. 方药

• 生黄芪30g
• 川芎10g
• 郁金10g
• 姜黄10g
• 当归15g
• 连翘15g
• 半夏20g
• 柴胡10g
• 白芍15g
• 萹蓄15g
• 车前草15g
• 石韦15g
• 生地30g
• 丹皮15g
• 鸡血藤15g
• 枳壳10g
• 山茱萸15g
• 续断15g
• 槲寄生15g
• 天花粉15g
• 仙鹤草30g
• 三七粉3g

8. 用药说明

• 日1剂，水煎分2次服

复诊情况

1. 2011－10－24 复诊

• 尿血减少，偶有泡沫
• 腰痛偶作
• 调整方药：生黄芪改为45g

2. 2011－11－21 复诊

• 尿血症状明显好转，仍有泡沫
• 调整方药：生黄芪改为60g，加大贝15g，莪术15g

3. 后续治疗

• 每两周就诊一次，病情稳定，随症损益
• 尿血重时：轻用磨积之品，重用固肾止血之药
• 尿血轻时：重用磨积之品
• 生黄芪始终挂帅为君，终加至90g
• 又添党参15g，后又易为太子参15g

2012－09－24 复诊

• 病人大悦
• 近日小便不断有血块排出
• 周身舒畅，心情豁亮，诸症无存

按语

• 后患者仍坚持服药，病情稳定。