张某医案
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：65岁
- 住址：广州市越秀区
- 初诊日期：2018年1月28日
主诉
劳累致腰痛伴双下肢麻木乏力3年余，加重3月。
病史
- 症状：3年前劳累后出现腰部疼痛，同时伴双下肢麻木乏力，间歇性跛行，行走后症状明显加重，坐下或蹲下休息后症状可稍缓解；走路时可使疼痛加重，早晨起床腰部不能伸直、行走时颠簸均能使疼痛加重，骑车无明显不适；做事劳累后腰部疼痛加重，一般工作至下午时就会发生腰部伴双下肢酸痛麻木，有拘挛感，甚至不能站立；行走500米后会出现酸痛难忍，麻木明显加重，需要就地休息方能缓解。
- 检查：腰椎MR示L4
L5、L5S1腰椎盘膨出，黄韧带肥厚，椎管狭窄。
中医诊断
- 诊断：腰痹病（肝肾亏虚，气滞血瘀）
西医诊断
- 诊断：腰4/5、腰5/骶1椎管狭窄症
舌脉象
- 舌象：舌暗淡
- 苔象：苔薄白
- 脉象：脉弦细