干燥综合征中医医案
基本信息
- 患者：女，39岁
- 初诊日期：2011年4月18日
- 西医诊断：干燥综合征
- 中医诊断：燥痹，属津液亏虚型
主诉及病史
- 主诉：口、眼干燥伴四肢多关节肿痛1a余。
- 病史：2010年春节前，患者无诱因出现口、眼干燥，病情逐渐加重，并出现阴道干燥不能同房，部分牙齿变黑并逐渐碎裂脱落，双手近指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节对称性肿痛，双手晨僵1h。在当地门诊按类风湿关节炎给予中西药治疗效果不明显，2010年12月到北京某医院风湿科诊断为干燥综合征，给予甲氨蝶呤片10mg，每周1次，口服;叶酸片5mg，每周1次，口服;来氟米特片20mg，每日1次，口服;甲泼尼龙片8mg，每早顿服。治疗至今，关节肿痛明显减轻，但干燥症状不缓解，前来就诊。
症状
- 口、眼、阴道干燥：口干（食用馒头需用水或稀饭送服），眼干涩如揉沙子感，阴道干燥惧怕同房。
- 关节症状：双手近指间关节、掌指关节、腕、肘、膝关节对称性肿痛，双手晨僵不明显。
- 全身症状：腰酸，身困乏力，心烦，夜寐欠佳，纳食一般，大便干，小便调。
- 舌象：舌质红有裂纹，无舌苔，脉细数。
- 体格检查：心肺正常，肝脾未发现异常，神经系统检查正常，双手掌指关节、近指间关节、腕关节、膝关节肿胀Ⅰ级，关节功能均正常，腮腺无肿大，泪膜破碎时间8s，滤纸试验5mm，牙齿4颗切牙完整，余均为义齿。
- 实验室检查：
- 血常规：白细胞9.6×109L－1，红细胞4.5×1012L－1，血红蛋白101g/L，血小板441×109L－1，淋巴细胞0.35，中性粒细胞0.64。
- 肝功、肾功均正常。
- 类风湿因子65U/L。
- 红细胞沉降率55U/L。
- C反应球蛋白66U/L。
- 抗SSA阳性，抗SSB阳性。
- X线检查：心肺膈未发现异常，双手诸骨轻度骨质疏松，关节间隙正常。