医案整理
患者信息
- 姓名: 何某
- 性别: 男
- 年龄: 61岁
- 初诊日期: 2010年3月10日
既往史
- 2008年4月16日在外院行右眼眶肿瘤切除术，术后病理示泪腺癌。
- 2008年5月5日行局部放疗30FX。
- 2008年10月胸部CT示: 两肺小结节，考虑肺部转移。
- 2009年2月起予“艾素+艾恒”化疗6次。
- 2009年7月复查胸部CT示病灶缩小。
- 2010年1月复查胸部CT示病灶稳定。
本次就诊情况
- 主诉: 口干，右眼视物模糊；胃纳少，二便正常。
- 舌象: 舌红、苔薄。
- 脉象: 脉细滑。
- 西医诊断: 泪腺癌术后两肺转移。
- 中医诊断: 眼眶积证。
- 辨证: 气阴两虚，痰毒内蕴。