医案整理
基本信息
- 患者姓名: 张某
- 性别: 男
- 年龄: 71岁
- 初诊日期: 2003年10月28日
主诉
间断性胸闷7年，加重1天。
现病史
患者7年前劳累后出现胸闷、气短，在当地医院诊断为“冠心病”，长期服用药物治疗（具体不详），胸闷仍间断发作。1天前因劳累再次出现胸闷、气短、寐差，并咳嗽痰多，色白。于今日前来就诊。
体征
- 刻下证: 胸闷、气短、咳嗽、痰多色白。形寒肢冷，夜尿多，大便稍黏。夜寐不实。
- 舌象: 舌质暗红，苔薄黄。
- 脉象: 脉沉弦滑。
- 心电图: 1. 窦性心律；2. 侧壁、下壁心肌缺血。
辨证分析
- 中医诊断: 胸痹（气阴两虚，痰瘀阻脉）
- 西医诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛
- 辨证分析: 患者以胸闷、气短为主症，属中医学“胸痹”范畴。患者年已古稀，肾阳已衰，肾精不足，心失所养，气血不运，且体胖多痰，致痰瘀互结，脉络滞涩。心主藏神，气阴不足，则神失所养，故而失眠寐差。舌暗红，苔黄薄腻，脉沉弦滑为气阴两虚，痰瘀互结之象。