医案整理

基本信息

• 患者姓名: 张XX
• 性别: 男
• 年龄: 47岁
• 主要疾病: 高血压、乙型病毒性肝炎、胆汁反流性胃炎

初诊信息

• 首诊日期: 2014年6月13日
• 症状:
  • 胃脘微胀隐痛
  • 偶有烧心
  • 嗳气
  • 晨起口干苦
  • 咽干痒咳少量痰
  • 目涩
  • 便稍稀
  • 情绪低落
• 舌象:
  • 舌淡暗胖有齿痕
  • 舌尖无苔根黄腻
• 脉象: 弦
• 辨病: 胃痛
• 辩证: 阴虚、痰热、肝郁、脾虚

初诊方剂

• 药物组成:
  • 生地 10g
  • 麦冬 15g
  • 白芍 15g
  • 甘草 6g
  • 香附 10g
  • 苏梗 10g
  • 当归 12g
  • 川楝 10g
  • 元胡 12g
  • 黄芩 6g
  • 公英 15g
  • 半夏 10g
• 煎服方法: 7剂，日一剂，三次分服

二诊信息

• 二诊日期: 2014年6月20日
• 症状变化:
  • 胃不痛但进食有梗阻感
  • 烧心、嗳气、咽痒均减轻
  • 无咳嗽
  • 口干不苦
• 舌象:
  • 舌暗红胖有齿痕
  • 苔少舌根苔黄腻
• 脉象: 弦
• 调整后的方剂:
  • 去公英
  • 升黄芩为 10g
  • 加黄连 3g (加大清湿热的力度)
  • 加佛手 15g (舒肝健脾和胃)

三诊信息

• 三诊日期: 2014年6月27日
• 症状变化:
  • 无明显嗳气、烧心
  • 梗阻感较前缓解
  • 口不苦
• 舌象:
  • 舌黯苔薄微泛黄
• 脉象: 弦
• 调整后的方剂:
  • 去川楝
  • 加太子参 10g (健脾补气)

四诊信息

• 四诊日期: 2014年7月4日
• 症状变化:
  • 无明显不适

按语

• 西医诊断: 胆汁反流性胃炎
• 中医诊断: 胃痛
• 按语: 笔者跟师期间发现阴虚夹痰热病例在临床上很常见，该患者即阴虚痰热共存，另兼有肝郁脾虚。加减复脉汤加减，滋阴润燥，其中白芍入肝、脾经，柔肝止痛，加予当归柔肝之效更佳。配合香苏散，理气和中。