医案整理
基本信息
- 患者姓名：吴某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 门诊号：00256806
- 初诊日期：2015年3月9日
主诉与病史
- 主诉：失眠伴心烦急躁20天
- 病史：患者20天前因生气后出现失眠多梦，难以入睡，夜寐不宁，心烦心悸，急躁易怒，善太息，情绪低落，紧张焦虑，易恐头晕，纳差，大便干燥。
体征与检查
- 体查：神情忧郁，精神可。
- 心理评估：
- SDS: 原始分：29分；标准分：36.25
- SAS: 原始分：27分；标准分：33.75
- 辅助检查：心电图未见明显异常
西医诊断
- 诊断：失眠症
中医诊断
- 诊断：不寐病
- 证属：肝郁血虚，心神失养，心肾不交