医案整理

基本信息

• 患者姓名：杜某
• 性别：女
• 年龄：19岁
• 初诊日期：2005年7月14日

初诊情况

1. 主诉

失眠，近来严重入睡困难，夜半以后方可入睡，纳差，时有胃中不舒，大便干结，口干，手心热。

2. 体征

• 舌象：苔薄黄腻，质暗红
• 脉象：脉细滑

3. 诊断

脾胃不和、痰热内蕴不寐

4. 治疗方案

• 方剂：酸枣仁汤加减
• 药物：
  • 熟枣仁 25g
  • 知母 10g
  • 丹参 12g
  • 夜交藤 25g
  • 夏枯草 10g
  • 法夏 10g
  • 合欢皮 15g
  • 川芎 10g
  • 煅龙牡 20g
  • 川百合 12g
  • 黄连 3g
  • 炙甘草 3g
• 煎服方法：水煎服，日1剂。20剂。

二诊情况

1. 诊断调整

睡眠改善，大便亦通畅，手足心热，汗多，时有头痛。苔黄，质暗，脉细弦。心肝郁火亦炽。

2. 治疗方案

• 方剂：7月14日方加丹皮10g, 黑山栀10g

三诊情况

1. 诊断调整

睡眠好转，约6~7小时，入睡较快，头昏活动后明显，纳食可，大便干，月经昨日来潮。苔薄黄，质暗，脉细。

2. 治疗方案

• 方剂：7月14日方去黄连，加天麻10g, 白蒺藜10g, 苦丁茶10g, 枸杞子10g

四诊情况

1. 诊断调整

睡眠可达6~7小时，仍多梦，大便干，乏力，月经过期两天不潮，手心热，苔薄黄，质暗，脉细。

2. 治疗方案

• 方剂：熟枣仁25g, 知母10g, 川芎10g, 丹参15g, 川百合12g, 大生地12g, 夏枯草10g, 法夏10g, 珍珠母30g(先), 大麦冬10g, 丹皮10g, 枸杞子10g, 夜交藤25g

五诊情况

1. 诊断调整

近来睡眠尚好，约6~7小时，梦不多，口干。苔黄，质偏红，脉小滑。再予养血解郁，安神宁心。

2. 治疗方案

• 方剂：熟枣仁25g, 知母10g, 川芎10g, 丹参15g, 川百合12g, 大生地12g, 夏枯草10g, 法夏10g, 珍珠母30g(先), 大麦冬10g, 丹皮10g, 枸杞子10g, 夜交藤25g

按语

本例以入睡困难，纳差，时有胃不舒，大便干结，口干，手心热，苔薄黄腻, 质暗红, 脉细滑为主要症状, 呈现脾胃不和, 痰热内蕴, 肝郁化火, 心神不宁之证。周师治以清热化痰, 解郁安神。方中以熟枣仁、合欢皮、夜交藤、煅龙牡养心安神、镇惊定志; 黄连、半夏、夏枯草和胃而交心肾; 知母、百合等养阴泻热；丹参、川芎活血行气。病程中患者出现头昏、梦多之症，周师辨为肝肾阴虚, 参入补肾平肝法, 治守原意, 酌加枸杞子、白蒺藜、天麻等, 症状明显好转。