医案整理

基本信息

• 患者姓名：施某
• 性别：女
• 年龄：39岁
• 籍贯：江苏省南通县
• 初诊日期：1988年1月14日

主诉与病史

• 主诉：失眠多年
• 病史：原有胃窦炎病史，经治已基本痊愈，但所遗失眠一症，久治不愈
• 症状：难以入睡，先服镇静药有效，近来需加大剂量后始能入睡，虽寐梦多，极度疲乏
• 其他症状：宫颈糜烂，白带量多，食纳尚可
• 舌象：舌红苔少
• 脉象：脉象细弱

诊断

• 证型：肝血不足，痰热内蕴
• 按语：该患者舌红少苔，脉细而弱，合以入睡困难，故诊为肝血不足，痰热内蕴证

治疗方案