医案整理

基本信息

• 患者姓名: 赵某
• 性别: 女
• 年龄: 56岁
• 职业: 退休工人
• 初诊日期: 1997年4月4日

主诉

失眠30余年，加重2年。

现病史

• 病程: 30年前因精神紧张、劳累过度出现失眠，多梦易醒，醒后难以入寐，渐至每晚只能睡3~4小时。
• 加重情况: 近2年每晚需要服用“硝基安定”才能睡2小时，多梦易醒，心烦不安，伴有胃脘胀满，纳呆，嗳气，自汗，大便稀，日1~2次。

体征

• 舌象: 淡红
• 苔象: 黄腻
• 脉象: 弦滑

诊断

证属肝经郁热，痰火内扰，心神不安。

治疗方案