医案3
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：24岁
- 初诊日期：2009年7月20日
主诉
突发咳嗽、咳痰2天。
现病史
- 自诉：2天前无明显诱因逐渐出现发热、鼻塞、流涕，咳嗽黄痰，黏稠难以咳出，口干咽痛，头痛身热，自行口服感冒清热颗粒后症状稍有缓解，未诉胸闷、胸痛，无恶寒发热，无头晕及头痛，无乏力。起病以来精神尚可，饮食尚可，睡眠较差，二便调。
- 既往史：无特殊疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，对磺胺类药物过敏。
体格检查
- 神清，双眼睑无水肿，体温37.2℃，血压110/78mmHg,双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音，心率72次/分，律齐，心脏未闻及明显杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
- 舌象：舌红，苔薄黄
- 脉象：脉浮数
辅助检查
- 胸片：示双下肺纹理增粗，急性支气管炎表现。
辨证分析
患者急性起病，感受风热之邪，风热犯肺，肺失清肃，故出现咳嗽，肺热内郁，蒸液成痰，痰黄黏稠难出，伴头痛身热等不适，舌红，苔薄黄，脉浮数均为风热犯肺之象，胸片示急性支气管炎表现，故本病的治疗原则以疏风清热，宣肺化痰为主。
中医诊断
- 咳嗽：风热犯肺
西医诊断
- 急性支气管炎