李某 中医医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 初诊日期：2017年4月20日
- 末次月经：2017年4月10日
- 既往病史：孕3产1，2007年5月孕30+天因计划外妊娠行药流，2015年足月妊娠剖宫产1男婴，2016年7月孕40+天因计划外妊娠行人流术
主诉及症状
- 主诉：反复下腹部疼痛，经前明显加重
- 伴随症状：阴道分泌物量多，色黄，质浓稠，有异味
体征
- 妇科检查：
- 外阴已婚未产式
- 阴道通畅，白带量多，色黄，质稠，有腥臭味
- 宫颈轻度肥大，二度糜烂，接触性出血（-），摇举痛（+）
- 子宫后位，活动度较差，压痛（++），双侧附件区未触及明显包块，左侧压痛（++），右侧压痛（+）
辅助检查
- 取女性分泌物送检：白细胞：（+），杂菌：多
- 经阴道超声检查：左侧输卵管少量积水（左附件区可见一不规则条形暗区1.6cm×0.8cm），盆腔积液（4.5cm×3.0cm）
诊断
- 中医诊断：带下病，腹痛
- 西医诊断：慢性盆腔炎