李某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：21岁
• 职业：学生
• 就诊时间：2015年4月

主诉

月经未来潮7个月

现病史

• 患者为在校大学生，平素学习紧张，性格内向，经常熬夜。
• 喜食油炸、偏辣、偏咸食物。
• 平素月经规律，每月来潮，行经5天，无痛经，偶有腰酸。
• 近2年月经错后，约4050天月经来潮1次，行经35天，余未诉特殊不适。
• 现7个月，月经未来潮，随来院求治。

既往史

• 无特殊不适

体征

• 形体偏瘦
• 面色微黄
• 面部可见痤疮
• 夜寐差，易醒多梦
• 大便干结，2日1次或3日1次
• 五心烦热

辅助检查

• 腹部超声提示肝胆脾胰未见明显异常
• 肝、肾功能正常
• 血糖正常
• 盆腔超声：子宫、附件未见异常，子宫内膜厚5mm
• 未查女性激素六项（患者拒绝）

诊断

• 辨证：脾肾阴虚，内热炽盛

治疗方案