医案整理

患者信息

  • 姓名:徐某某
  • 年龄:35岁
  • 婚姻状况:已婚
  • 生育史:足月生产1次,无早产,流产4次,现存子女1人,末次流产时间为2015年12月
  • 初诊日期:2017年7月8日

主诉

  • 月经量较前减少1年余,加重3个月。

既往史

  • 月经规律,1年前开始出现月经量少,较前减少近2/3,经期逐渐缩短至2d,近3个月点滴即净,周期正常。
  • 无腹胀腹泻、头晕头痛及恶心呕吐等其他不适。

月经史

  • 初潮14岁,经期1~2d,周期28~32d,量少,色淡黯,有小血块,痛经间作。
  • 末次月经日期:2017年7月5日,1日净,量极少,点滴即净,色淡黯,无血块,伴痛经,腰骶酸痛,经前1周乳腺胀痛,无腹胀、腹泻等不适。

体征

  • 舌象:舌红紫暗,苔少
  • 脉象:脉沉弦细数
  • 妇检:外阴,经产式;阴道,畅;宫颈,轻度炎症;宫体,前位,子宫常大,活动良好;双侧附件,未及明显异常。
  • 性激素6项:睾酮(T)27.6ng·dL-1,黄体生成素(LH)2.07mU·mL-1,卵泡刺激素(FSH)13.26mU·mL-1,雌二醇(E2)23ng·L-1,孕酮(P)0.46ng·mL-1,垂体泌乳素(PRL)10.39ng·mL-1。
  • 阴道彩超:子宫附件未及明显异常。
  • 血常规、肝肾功能:未及明显异常。

中医诊断

  • 西医诊断:卵巢功能减退
  • 中医诊断:月经过少(肾虚肝郁证)

治疗方案

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