张某医案
基本信息
- 患者姓名:张某
- 性别:男
- 年龄:66岁
- 职业:退休工人
主诉
反复咳嗽、咯痰、气喘30余年,加重1月。
既往史
- 曾在上海某医院诊断为“慢性支气管炎、肺心病”,经中西医多种药物治疗仍难阻止病情发展。
现病史
- 本次因天寒受凉感冒而诱发咳嗽、气喘、胸闷加重,入住当地医院诊断为“慢性支气管炎合并感染,慢性肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度,呼吸衰竭I型”,给予抗感染、吸氧、强心、利尿等对症处理,呼吸衰竭得以改善,但慢性肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度的治疗效果不甚满意,转求中医治疗。
体征
- 体温:36.8℃
- 呼吸:25次/分
- 脉搏:103次/分
- 血压:14.9/9.33kPa
- 面色:青紫
- 唇甲:紫黑
- 颈静脉:怒张
- 胸廓:呈桶状
- 双肺:满布湿性啰音
- 手指:呈杵状
- 双下肢:浮肿,按之凹陷如泥
- 舌苔:中部黄腻
- 舌质:紫暗
- 舌下:青筋显露
- 脉象:细滑无力
- 血WBC:6.8×109/L
- 动脉血气分析:P0229.8kPa,Pc0237.2kPa
中医辨证
- 辨证:痰瘀阻肺,气不化水,水饮凌心,肺心同病