张某医案

基本信息

  • 患者姓名:张某
  • 性别:男
  • 年龄:66岁
  • 职业:退休工人

主诉

反复咳嗽、咯痰、气喘30余年,加重1月。

既往史

  • 曾在上海某医院诊断为“慢性支气管炎、肺心病”,经中西医多种药物治疗仍难阻止病情发展。

现病史

  • 本次因天寒受凉感冒而诱发咳嗽、气喘、胸闷加重,入住当地医院诊断为“慢性支气管炎合并感染,慢性肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度,呼吸衰竭I型”,给予抗感染、吸氧、强心、利尿等对症处理,呼吸衰竭得以改善,但慢性肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度的治疗效果不甚满意,转求中医治疗。

体征

  • 体温:36.8℃
  • 呼吸:25次/分
  • 脉搏:103次/分
  • 血压:14.9/9.33kPa
  • 面色:青紫
  • 唇甲:紫黑
  • 颈静脉:怒张
  • 胸廓:呈桶状
  • 双肺:满布湿性啰音
  • 手指:呈杵状
  • 双下肢:浮肿,按之凹陷如泥
  • 舌苔:中部黄腻
  • 舌质:紫暗
  • 舌下:青筋显露
  • 脉象:细滑无力
  • 血WBC:6.8×109/L
  • 动脉血气分析:P0229.8kPa,Pc0237.2kPa

中医辨证

  • 辨证:痰瘀阻肺,气不化水,水饮凌心,肺心同病

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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