王某盆腔炎医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 初诊日期：2016年4月12日
主诉与病史
- 主诉：下腹隐痛1月余，加重2天。
- 病史：
- 既往月经规律，13岁初潮，周期5/30～33天，量中，色暗红，质中，血块（-），痛经（-），无明显不适。
- 1月中旬妊娠60余天，因胎停育，药流后1周仍旧出血，诊断为不全流产，刮宫1次，4天后出血干净。
- 末次月经：2016年4月2日，量色质同前。
- 生育史：孕3产0，安全套避孕。
现症
- 症状：
- 少腹部隐痛，痛连腰骶，低热起伏，劳累后加重。
- 心情烦躁易怒。
- 带下量多，色黄，质黏稠，异味重。
- 咽干口苦。
- 大便干，小便短赤。
- 多梦。
- 舌象：舌红，苔黄腻。
- 脉象：脉滑数。
- 辅助检查：
- 妇科彩超：子宫及双附件未见明显异常，内膜厚0.7cm，盆腔积液1.6cm。
- 妇科检查：外阴：已婚已产型；阴道：畅，未见充血，可见大量黄色黏稠带，有异味，后穹隆处有触痛结节。宫颈：光，举摇痛（-），触血（-）。子宫：前位，大小约6cm×4cm，活动度好，压痛（++）。附件：对合好，压痛（+）。
- 白带常规：白细胞（+++）。
中医诊断
- 西医诊断：盆腔炎性疾病。
- 中医诊断：盆腔炎，证属湿热内蕴。