医案整理
基本信息
- 患者姓名：连某
- 性别：女
- 年龄：37岁
- 职业：自由职业者
- 初诊日期：2017年10月15日
主诉
带下量多4月余。
现病史
- 患者情况：4个月前无明显诱因出现带下量多，色黄，无异味。
- 检查结果：白带常规、HPV及宫颈液基细胞学（TCT）检查示多项高危型HPV感染和高度鳞状上皮内病变（HSIL）。
- 治疗过程：8月15日至红房子医院行子宫颈环形电切术（LEEP刀），术后病理示宫颈4-5°微小浸润性鳞状细胞癌，两侧切缘见高级鳞状上皮内病变累及腺体。
- 随访情况：术后2个月至浙江妇产科医院随访复查HPV检测仍见高危型HPV16及18型阳性，检测值：10.6（正常参考值＜1.0），TCT结果示非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）。
- 治疗需求：浙江医院建议患者行宫颈锥切术，患者因畏惧再次手术，遂来门诊要求中药治疗。
既往史
- 婚姻生育史：已婚已育，育有3子。
- 月经史：月经规律，初潮13岁，经期7天，周期28天，月经量中，色鲜红伴血块，经行腰酸、乳胀，带下量多，色黄。
体征
- 平素情况：怕冷，神疲乏力，胃纳尚可，夜寐不安难入睡，二便调，大便粘腻。
- 舌象：舌质红苔薄腻脉细弦。
中医诊断
- 诊断：带下病。
西医诊断
- 诊断：人乳头瘤病毒感染。
辨证
- 辨证：湿瘀毒邪，邪盛正虚。