中医医案

患者信息

• 年龄：32岁
• 性别：女
• 婚姻状况：已婚
• 就诊日期：2015年6月16日
• 主诉：双侧巧囊术后4天，未避孕1年而未孕

既往史

• 月经规律，量中，经色暗红，血块多，痛经明显
• 末次月经：2015年6月2日
• 孕0产0

术前检查

• 2015年6月12日行腹腔镜下双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术
• 术中见：子宫前位，正常大小，右侧卵巢与盆壁粘连，右侧卵巢见大小约6cmx5cm囊肿，左卵巢见大小约8cmx7cm囊肿
• 2015年6月13日复查CA125:1OO.3U/mL,CA199:33.6U/mL

初诊症状

• 乏力
• 胸胁胀痛
• 小腹胀痛
• 纳差，食后胃院胀懑
• 眠浅多梦
• 大便每天1-2次，质可
• 小便正常

初诊舌脉

• 舌紫黯，苔薄白
• 脉弦滑

初诊诊断

• 症瘕
• 证属气滞血瘀

初诊治疗

• 中药处方：
  • 党参15g
  • 柴胡10g
  • 茯苓15g
  • 炒白术25g
  • 制香附15g
  • 丹参20g
  • 赤芍15g
  • 莪术15g
  • 生薏苡仁20g
  • 鸡内金20g
  • 甘草10g

二诊

• 就诊日期：2015年7月7日
• 症状改善：
  • 6月30日行经，5天净，量中，血块减少，痛经可忍
  • 小腹胀痛较前好转
  • 胃脘部不适
• 舌脉：
  • 苔黯红
  • 舌薄白
  • 脉弦滑

二诊治疗

• 调整处方：
  • 原方减党参
  • 加广藿香10g
  • 加砂仁10g
  • 茯苓加至20g
  • 鸡内金加至30g

三诊

• 就诊日期：2015年7月30日
• 症状改善：
  • 7月28日行经，量中，少量血块
  • 痛经明显缓解
  • 伴乏力
  • 胃脘部不适明显减轻
  • 纳眠可
• 舌脉：
  • 苔黯红
  • 舌薄白
  • 脉弦滑

三诊治疗

• 调整处方：
  • 前方加莞丝子20g
  • 前方加女贞子20g
  • 去莪术、香附
  • 赤芍减为10g
  • 鸡内金减为20g

复查

• 2015年8月5日B超复查：
  • 子宫5.4cmx4.8cmx4.0cm，内膜0.6cm
  • 左卵巢大小2.5cmx2.1cm
  • 右卵巢大小2.7cmx2.2cm
  • CA125:38.2U/mL

停经3月后检查

• 2016年8月2日查血HCG：405mIU/mL
• 2016年8月12日查B超：
  • 子宫5.8cmx5.6cmx5.0cm
  • 宫内妊娠囊大小约1.6x1.2cm，可见卵黄囊
  • 左卵巢：2.6cmx2.1cm
  • 右卵巢：2.8cmx2.2cm
  • 提示：宫内早孕

结果

• 后患者保胎至停经3月
• 2016年5月7日顺产一健康男婴

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按语

• 患者术后症状有所改善，但仍有胃脘部不适，故在二诊时调整了药物，加入广藿香和砂仁以增强理气和胃的作用。三诊时症状进一步缓解，继续调整药物，加入莞丝子和女贞子以增强活血化瘀的效果。最终患者顺利怀孕并顺利生产，说明治疗方案是有效的。