医案整理
患者信息
- 姓名:王某某
- 性别:女
- 年龄:24岁
- 职业:警察文员
- 地址:通县
- 初诊日期:2018年11月28日
主诉
月经未至2年半。
现病史
- 患者背景:2016年6月正值月经带经期间,因情绪异常悲痛后引起闭经,月经未行持续半年。
- 治疗经历:曾经多家医院服用中药诊治半年,月经仍未至。近2年来每月必须肌注黄体酮才能通经。
现症
- 症状:头面部有痤疮,偶有心悸头晕,面色无华,食纳可,二便调,夜寐尚安。
- 妇科检查:无明显器质性病变。
- 月经史:初潮12岁,带经4-5天,周期28天,末次月经:黄体酮注射后2016年11月13日,无痛经,色红,血量多。
- 望诊:舌质淡,苔薄白;切脉:脉沉细。
西医诊断
- 诊断:原发性闭经
中医诊断
- 诊断:闭经
中医辨证
- 辨证:气虚血瘀,冲任失调