陈某某 医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：78岁
• 初诊日期：2014年10月11日

病史与诊断

• 主诉：反复咳嗽气喘10余年
• 西医诊断：慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病（肺心病）
• 中医诊断：肺胀
• 证型：正气亏虚，瘀水内阻，肺失宣降

初诊（2014年10月11日）

1. 临床表现

• 形寒怕冷
• 气短乏力
• 动则气喘
• 久坐则双下肢浮肿
• 纳谷欠香
• 舌质淡紫，苔薄白腻
• 舌底络脉迂曲紫暗
• 脉来沉细

2. 治疗方案

• 方剂：补阳还五汤化裁
• 药物：
  • 黄芪 30g
  • 川芎 10g
  • 当归 10g
  • 地龙 10g
  • 桃仁 10g
  • 红花 6g
  • 赤芍 10g
  • 陈皮 6g
  • 郁金 10g
  • 茯苓 15g
  • 泽泻 10g
  • 葶苈子 10g
  • 杏仁 10g
  • 甘草 5g
• 煎服方法：14剂，每日1剂，常法煎服

二诊（2014年10月26日）

1. 临床表现

• 气短气喘较前缓解
• 怕冷现象减轻
• 步行距离延长
• 下肢基本不肿
• 纳谷欠香
• 舌质淡紫，苔薄白腻
• 脉象沉细

2. 治疗方案

• 方剂：补阳还五汤化裁
• 药物：
  • 黄芪 30g
  • 川芎 10g
  • 当归 10g
  • 地龙 10g
  • 红花 6g
  • 紫苏子 10g
  • 山萸肉 10g
  • 陈皮 6g
  • 茯苓 15g
  • 炒谷芽 20g
  • 炒麦芽 20g
  • 山药 20g
  • 白术 10g
  • 甘草 5g
• 煎服方法：继进1月，每日1剂，常法煎服

三诊（2014年12月2日）

1. 临床表现

• 未再有下肢水肿情况
• 往年冬天体寒易感冒，今年入冬后尚未患过感冒
• 活动量大时感气短
• 平素痰少
• 饮食知味
• 二便调畅
• 舌质淡，苔薄白
• 脉细

2. 治疗方案

• 方剂：补阳还五汤化裁
• 药物：
  • 黄芪 30g
  • 川芎 10g
  • 当归 10g
  • 地龙 10g
  • 红花 6g
  • 紫苏子 10g
  • 山萸肉 10g
  • 陈皮 6g
  • 茯苓 15g
  • 炒谷芽 20g
  • 炒麦芽 20g
  • 山药 20g
  • 白术 10g
  • 甘草 5g
• 煎服方法：继进，每日1剂，常法煎服

按语

• 病因病机：肺源性心脏病多由慢性支气管炎并发肺气肿发展而来，属中医学“喘病”“肺胀”范畴。
• 患者情况：高龄久病，正气损耗，肺主制节，肺气亏虚则胸中大气运行无力，故动则气短气喘；气虚失于运血，血滞脉中，久停成瘀；血不利则为水，水液外溢于肌肤，则见下肢不时浮肿；舌紫脉沉细亦提示内有瘀滞，气虚不运。
• 治疗原则：四诊合参，其证属肺气虚损，瘀水互结。本虚标实，以正气亏虚为本，病理因素主要在于瘀血、水饮，故取法益气化瘀，兼以利水。
• 调整方案：考虑到“脾为后天之本”，于原方中加入炒谷麦芽（各）20g，调脾开胃，以助生化之源。三诊时患者诸症较前已明显改善，但久病之体，又值隆冬，不可松懈，需加强补益脏腑正气，遂于方中加入紫苏子、山萸肉等纳气补肾，同时仍兼顾活血行滞，将益气扶正、祛瘀行滞贯穿始终。