医案整理
一诊
患者信息
- 姓名：胡某
- 性别：女
- 年龄：60岁
- 初诊日期：2015年6月3日
主诉
全身多处关节疼痛4个月，伴头痛1个月。
现病史
患者近4个月来无明显诱因出现全身多处疼痛，伴有头痛，经湘雅医院系统检查确诊为“类风湿性关节炎”，近3个月来一直服用甲氨蝶呤、甲泼尼龙、双氯芬酸钠等药物，症状控制欠理想，限于家庭经济情况，拒绝使用“益赛普”等昂贵生物制剂。
体征
- 疼痛剧烈，由家属背进诊室
- 疼痛以双手指、双腕、双肩、双膝关节为主，屈伸不利
- 巅顶疼痛连及项背
- 全身乏力，畏寒，便秘
- 查体见双手指关节肿胀，并轻度畸形
舌象
- 舌质淡红
- 苔白腻
- 脉细涩
中医诊断
- 诊断：尪痹
辨证
- 辨证：肝肾亏虚，瘀痰阻络