陈某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：27岁
- 籍贯：武汉
- 就诊日期：2016年11月9日
- 主诉：未避孕2年未孕
现病史
- 初潮：13岁
- 月经周期：30~40天一行
- 经期：3~4天
- 经量：少，色暗，夹少许血块
- 痛经：有
- 带下：量多而清稀
- 末次月经（LMP）：2016年11月5日
- 人流史：2012年、2014年各一次
- 其他症状：腰痛，乏力，嗜睡，畏寒，手足不温，小腹凉，大便稀溏，小便清长
体征
- 面色：少华
- 舌象：质淡紫而微胖，边有齿印，苔薄白
- 脉象：沉细尺弱
辅助检查
- 体质辨识：阳虚质兼气虚质
- 2016年8月女方查HSG：子宫未见明显异常，双侧输卵管通畅
- 多次B超提示：内膜偏薄
- 内分泌正常
中医诊断
- 诊断：月经量少、不孕症（肾脾阳虚，寒凝胞宫）
西医诊断
- 诊断：继发不孕