医案整理
基本信息
- 患者姓名: 杨某某
- 性别: 女
- 年龄: 40岁
- 初诊日期: 1995年3月15日
主诉及现病史
- 主诉: 发现腹部肿块一周余。
- 现病史:
- 1994年12月份开始经量增多如崩，需用止血药肌肉注射止血。
- 血常规示: 红细胞2.4×10¹²/l, 血红蛋白74g几。
- 平时头晕乏力，面色萎黄，眼目昏花重者可致昏厥。
- 3月9日于中山医院做B超时发现有“粘膜下子宫肌瘤”。
- 平时白带正常，纳可，寐安，便溏。
- 月经史: 16岁初潮，7天干净(一般)，25天为一周期，经量中等，无痛经。
- 末次月经: 2月27日，量多如崩，用止血针止血干净，色鲜，挟少量小血块。
- 本次经前有下腹隐痛。
- 婚育史: 26岁结婚，1-0-1-1，足月顺产一子。宫内置节育器。
- 既往史: 偶发性室性早搏史。
- 实验室检查: 中山医院B超(1995.3.9): 子宫前后壁各见直径为20mm、19mm突向宫腔的增强回声区。
- 诊断: 多发性子宫肌瘤(粘膜下)。
妇科检查
- 子宫增大不明显，质地中等，活动，无压痛。
- 舌象: 淡苔薄，舌边有齿痕。
- 脉象: 细小。
辨证论治
- 证属: 气血两亏，冲任不固，血瘀胞宫。
- 治拟: 健脾益气，养血摄冲，消瘤散结。