医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：23岁
• 初诊日期：2017年1月28日

主诉

经期延后一年半。

现病史

• 初潮年龄：13岁
• 月经周期：30～60天
• 经期：7天
• 经量：量少，色暗，无血块，无痛经
• Lmp：2017年1月18日
• 外院诊断：多囊卵巢综合征
• 治疗情况：口服达英-355个月，停药后效果仍不明显
• 婚后情况：半年未避孕而未孕
• 体质量变化：自2016年开始体质量增加15kg
• 其他症状：面部痤疮，心烦易怒，梦多难寐，易腹泻，便前腹痛

查体

• 舌象：舌质黯，体胖，苔白厚
• 脉象：脉弦滑
• 辅助检查：
  • 血清性激素六项：
    • LH：22 mIU/ml
    • FSH：7.81 mIU / ml
    • E2: 293.1l pg / ml
    • PRL：15.4 ng / ml
    • P： 0.39 ng/ml
    • T：1.18 ng/ml
  • 彩色阴道B超：
    • 子宫：5.8×3.9× 3.3 cm
    • 内膜：0.62 cm
    • 双侧卵巢卵泡数目均大于12个，呈多囊状态

中医诊断

• 中医诊断：月经后期
• 西医诊断：多囊卵巢综合征

辨证

脾虚痰湿

治疗方案