李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 年龄：38岁
- 初诊日期：1987年4月15日
主诉与病史
- 主诉：过期流产清宫后5年未再怀孕，且月经稀少。
- 病史：
- 月经稀少，周期40~60天，经期1-2天，量极少（不用纸垫），色黑。
- 小腹痛剧，白带极少。
- 常感腰痛、头痛。
- 测基础体温呈单相。
- 卵巢激素水平示："卵巢功能早衰"。
- 妇检及B超、子宫输卵管碘油造影均显示："子宫小"、"慢性盆腔炎"、"宫腔粘连，双侧输卵管不通"、"继发不孕"。
- 已用较多消炎剂、骶封、宫腔上药及人工周期治疗，效不显，月经逐月减少。
体征
- 面色：黧黑
- 舌象：舌质暗红夹瘀斑，舌下静脉明显充盈延长、弯曲，并有树枝样分枝，色紫暗，苔薄白少津
- 脉象：弦涩
- 妇检：
- 宫颈光滑瘀紫
- 宫体后位稍小，活动差；轻压痛
- 双附件增粗压痛
中医诊断
- 诊断：月经后期、月经过少、痛经、不孕症
- 辨证：肝肾精血不足夹血瘀