王某医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：20岁
- 籍贯：山东青岛
- 初诊日期：2006年6月16日
主诉及病史
- 主诉：反复高热5个月
- 病史：春节后无明显诱因出现高热，体温高达41℃，持续10多天。当地查血常规未见异常，予以对症治疗。2月18日转北京302医院，应用抗生素及对症治疗，查转氨酶升高，怀疑药物性肝损伤，查B超怀疑肝结核，穿刺后排除。住院一月余尚低烧，体温37℃-38℃，复查转氨酶正常出院。出院后体温又逐渐升高，时达41℃，转北京304医院查转氨酶又升高，血常规淋巴细胞高，其他检查未见异常。住院一个多月体温维持在38.5℃左右，于5月末转入301医院。此时患者又并发副睾炎和精索静脉曲张，转氨酶仍高，使用第四代头孢菌素及对症治疗体温渐降至38℃以下。六月初出院回家。数日体温又升至40℃，并伴发左侧胸锁关节局部肿痛、寒战。
体征
- 面色：稍红
- 咽痛：较重
- 发热：以下午为甚，时高达40℃
- 饮食：尚可
- 乏力：有
- 胃脘灼热：有
- 左侧胸锁关节：肿痛，不能触摸
- 大便：干而不畅
- 汗出：不畅
- 口不渴：无
- 舌象：舌尖红，有瘀点，苔白略腻
- 脉象：弦滑而数
发病诱因
- 发病前：曾酗酒半个月
诊断
- 辨证：气机升降闭阻，邪毒炽盛、痰瘀互结少阳