肺积术后（肺癌术后）医案
患者信息
- 姓名：郭某某
- 性别：男
- 年龄：59岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：干部
- 居住地：上海市多层小区
初诊信息
- 日期：2005年3月9日（农历正月二十九，惊蛰后4天）
- 主诉：反复咳嗽、咳痰一月余
现病史
- 吸烟史：30余年，每日1包
- 病程：2004年4月起无明显诱因出现咳嗽、咳痰偶夹血丝，就诊地段医院，胸片提示右下肺炎症，给予抗生素治疗2周后无效，且出现右胸部隐痛，遂来我院就诊，CT提示：右肺中央型肺癌(3cm×3.5cm),纵隔淋巴结肿大。2004年6月行右肺癌切除术，术后病理：腺癌(T3N2M0Ⅲa期)。术后以长春瑞滨、顺铂联合化疗方案(NP方案)化疗6次。化疗后无明显骨髓抑制，轻度胃肠道反应。手术及化疗后一直感乏力，纳差。近1个月来，因不慎受凉后又出现咳嗽、咳痰反复发作，遂来我科就诊。
临床表现
- 症见：咳嗽、咳痰、痰色白中带黄而黏，乏力倦怠，纳谷不馨，二便正常，胸闷隐痛，无发热，夜寐安。
- 体检：神清，面色如常，精神尚可，形体适中；咳声重浊，心率：90次/分，律齐，右肺呼吸音稍低，左肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；两锁骨上未触及肿大淋巴结；舌质澹，苔黄腻，脉滑数。
- 辅助检查：2005年3月7日胸片提示：右肺癌术后改变，两肺纹理粗。
中医诊断
- 诊断：肺积术后（气虚外感型）
西医诊断
- 诊断：右肺癌术后
辨证论治
- 辨证：肺为娇脏，主气司呼吸。患者嗜烟日久，肺脏受损，气机升降失调，宣肃失司，水道不通，痰湿内生，脉络瘀阻，痰瘀互结积于肺中，日久形成积块。又经手术及化疗，使肺气更伤，卫外不固，外邪乘机侵袭，肺失宣肃故咳嗽、咳痰，日久化热，故痰白中带黄；“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，痰湿困脾，脾失健运，见乏力倦怠，纳谷不馨；痰气交阻，气机不畅见胸闷痛；湿郁日久化热故见苔黄腻。