李某 中医医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：82岁
- 初诊时间：2015年5月10日
- 复诊时间：2015年5月26日
主诉与病史
- 主诉：咳嗽不适，胸闷气急，咳少量白色泡沫痰，无咯血胸痛。
- 既往检查：
- 2014年5月查CEA 98.08 ng/mL，NSE 56.97 ng/mL，CY21-164.73 ng/mL。
- CT报告示：1. 右肺下叶占位，并右侧肺门淋巴结转移，双肺支气管狭窄，右侧大量胸腔积液；2. 心包少量胸腔积液；3. 慢性胆囊炎；4. 肝多发囊肿。
- 胸腔穿刺引流出血性胸水约2800 mL，胸水病理可见恶性肿瘤细胞。
- 纤维支管镜活检病理示肺腺癌。
诊断
- 西医诊断：右肺腺癌伴右侧肺门淋巴结、右侧胸膜转移，右肺阻塞性肺炎。
- 中医诊断：正气亏虚、痰瘀互结。
初诊情况
- 症状：神疲乏力，纳差消瘦，咳嗽频作，咯少量白黏痰，胸闷气急，动则气喘，面色无华，夜寐欠安。
- 体征：
- 浅表未触及肿大淋巴结。
- 右侧语颤增强，左侧正常。
- 右肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。
- 心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
- 舌象：舌质红有齿痕，苔薄白腻。
- 脉象：脉弦细。