张某 中医医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 就诊日期：2014年12月10日
- 主诉：双下肢麻木乏力3个月余，加重伴排尿困难1个月余
病史
- 既往史：患者自述于2014年9月无明显诱因出现双下肢麻木乏力，双侧大腿麻木重于小腿，左侧小腿麻木较右侧严重，活动后可出现间隙性跛行，休息后可缓解，伴排尿困难，大便干结等，于当地医院诊断为“腰椎间盘突出症”，予以对症治疗(具体不详)后症状稍有缓解。
- 现病史：2014年11月患者无明显诱因突发站立不能，双下肢麻木乏力进行性加重，伴排尿困难，于当地医院予以针灸、中频等治疗后症状未见缓解，转至四川省某院行胸部CT后诊断为“T8－9脊髓动静脉瘘”，后转入另院行“T8－9脊髓动静脉瘘术”。术后患者仍有双下肢麻木乏力，肌力2级，病理征阳性，排尿困难，有解小便欲望但小便点滴而出，且伴膀胱及尿道剧烈疼痛，1d欲行小便40余次而不得解，大便干结。外院欲行膀胱造瘘以减轻患者痛苦，但因患者及家属无法接受遂来我院寻求中西医结合治疗。
入院症见
- 神清，精神差，形体枯槁，极度消瘦
- 双下肢麻木乏力，不能站立
- 纳食可，眠差
- 排尿困难，点滴而出，伴小便时剧烈疼痛，几乎呈休克状
- 大便干结
- 舌淡，苔白腻，脉沉无力
体征
- 脊柱正中约10cm术后缝合伤口，表面清洁，无红肿渗液
- 脊柱无畸形，无叩压痛，无运动受限
- 四肢无畸形，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌张力减低，肌力约3级
- 脐平面以下感觉减退
中医诊断
- 癃闭－脾肾阳虚证
西医诊断
- (1) 中枢性排尿困难，尿路感染
- (2) T8－9脊髓动静脉瘘术后