朱某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 72岁
- 住院号: 497997
- 就诊时间: 2015年9月8日
主诉
患者自述2014年5月7日无明显诱因出现上腹胀，可耐受，6月20日出现持续性上腹胀，伴上腹部隐痛，胀痛及纳差，食欲减少，偶反酸，渐消瘦。
既往史
- 2014年9月11日行奥沙利铂+替吉奥化疗，出现II度骨髓抑制及消化道反应，后更换为奥沙利铂+亚叶酸钙+替加氟化疗。
- 2015年5月行CT考虑腹膜后淋巴结转移，并行放疗25次。
体征
- 手足麻木
- 乏力
- 手足怕冷
- 间断胸闷憋气
- 间断腹胀不适
- 纳一般
- 大便干
- 小便正常
- 舌质淡苔白腻
- 脉沉细
辅助检查
- C14阴性
- 胃镜结果回示: (胃体)胃黏膜中分化腺癌
- 全腹CT: 胃窦癌并小网膜淋巴结转移
- KPS评分90分
- 血常规、肝功能、肾功能等生化指标基本正常
- 奥沙利铂Levi专用感觉神经毒性分级为3级
- 神经电图提示: 右正中神经损害，下肢周围神经损害
诊断
张洪亮主任医师认为患者素体不足，后天失养，气血亏虚，气虚推动无力则上腹胀满不适，腹胀，气血亏虚，脾主肌肉，脾虚则乏力，舌质红苔白腻，脉沉细，为脾肾亏虚之象，证属脾肾阳虚。