张某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 43岁
• 初诊日期: 2014年9月15日

初诊情况

1. 主诉

患者2月前因家庭变故，出现情绪低落，心烦，急躁易怒。

2. 现症

• 情绪低落
• 烦躁
• 易怒
• 兴趣减退
• 不欲与人交往
• 常有自卑心理
• 终日心中惕惕，惶恐不安
• 纳呆
• 食后腹胀
• 眠差，入睡困难
• 夜尿频
• 大便干，约3～4日一行

3. 舌象与脉象

• 舌红
• 苔黄腻
• 脉弦

4. 处方

• 药物组成:
  • 升麻 24g
  • 鳖甲 12g（先煎）
  • 当归 15g
  • 花椒 3g
  • 蝉蜕 12g
  • 僵蚕 12g
  • 大黄 6g
  • 姜黄 6g
  • 甘草 6g
• 煎服方法: 7剂，水煎服，日1剂，早晚温服

二诊情况

1. 服用上方7剂后，疗效观察

• 情绪低落明显好转
• 偶有情绪低落，较之前出现频次减少
• 心中惶恐不安减
• 纳可
• 偶有眠差
• 二便可

2. 舌象与脉象

• 舌红
• 苔腻

3. 处方调整

• 新增药物:
  • 白薇 12g
• 调整后的处方:
  • 升麻 24g
  • 鳖甲 12g（先煎）
  • 当归 15g
  • 花椒 3g
  • 蝉蜕 12g
  • 僵蚕 12g
  • 大黄 6g
  • 姜黄 6g
  • 白薇 12g
  • 甘草 6g
• 煎服方法: 7剂，水煎服，日1剂，早晚温服

按语

（此处可加入医生的按语或总结，若原文无按语则不列出）