刘某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 就诊日期：2012年11月16日
主诉
胸闷喘憋反复发作20余年，加重伴双下肢水肿1月余。
病史
- 既往史：20年前因感冒后出现胸闷、咳嗽、喘憋，伴有心悸气短等症状。在当地医院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，经西药治疗病情控制。
- 现病史：近一月来胸闷喘憋加重，并出现双下肢水肿。到北京阜外医院就诊，诊断为“风湿性心脏病，风湿性心瓣膜病，二、三尖瓣狭窄伴返流，二尖瓣瓣口面积1 cm²”，建议行二、三尖瓣修补、置换术，患者不愿接受。
体征
- 血压：120/80 mmHg
- 面容：二尖瓣面容
- 舌象：舌绛，苔少
- 脉象：细缓无力，三五不调
- 其他：口唇紫暗，颈静脉怒张，全心扩大，心率90次/分，心音强弱不等，律绝对不齐，心尖可闻全期杂音。双下肢中度可凹性水肿。
西医诊断
- 风湿性心脏病
- 风湿性心瓣膜病
- 二、三尖瓣狭窄伴返流
- 二尖瓣瓣口面积1 cm²
中医诊断
- 诊断：心痹
- 辨证：心气虚血瘀络阻，水湿内停