张××医案
基本信息
- 年龄：39岁
- 性别：男
- 住院号：522817
- 入院日期：1965年6月30日
主诉
身上起疙瘩，时起时没一月余，全身泛发。
现病史
- 发病时间：一月前
- 发病经过：因患胃疼，曾在某诊所服药（药名不详），当晚即开始在下肢发生大片红斑，剧痒，抓后更多。以后继续经某诊所治疗，服药打针多次，一直未愈。
- 既往史：发病开始曾有前臂、手部生大小“疮”历史，后在诊所服用“磺胺”药，全身即泛发红斑。于6月2日曾来我院服用过中药，未见明显好转，又在某诊所注射“钙剂”，内服大小白药片，皮疹一直时起时落，每日夜晚加重，影响入睡。今洗澡出汗后受风，皮疹弥蔓全身搔痒难忍而入院治疗。
- 伴随症状：儿年来胃纳不佳，二十年前患肺结核，有多年神经衰弱及溃疡病历史。三日来，大便未行，全身自觉发热，小便短赤，口干纳呆。
体格检查
- 发育：正常
- 营养：一般
- 体温：38.7℃
- 头面五官：正常
- 颈部甲状腺：不大
- 心肺：（—）
- 腹部：平软未触及包块及肿物，肝大肋下三指
- 四肢脊柱：无畸形，活动自如
皮科检查
- 皮疹：全身泛发大小不等扁平隆起的风团，颜面潮红，斑块之间布满索条状抓痕及血痂
化验结果
- 大便：正常
- 尿常规：正常
- 血色素：12.7克
- 红细胞计数：4,350,000/立方毫米
- 白细胞计数：10,500/立方毫米
- 中粒细胞：82%
脉象
弦滑微数
舌象
- 舌苔：黄腻
- 舌体：胖
西医诊断
急性荨麻疹
中医辨证
湿热内蕴，复感风热，风湿相搏，而为瘩疠
立法
疏风，清热，止痒