多系统萎缩中医医案
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 初诊日期：2015年5月3日
主诉
头晕1年，加重伴行走不稳、言语不清3个月。
现病史
- 初诊情况：患者于1年前无明显诱因出现头晕，头部昏沉不适感，不伴恶心、呕吐、视物旋转等，常服用“晕痛定”、“敏使朗”等药物治疗，效不佳。
- 病情进展：3个月前头晕加重，并出现下肢无力，行走不稳，如醉酒状，言语缓慢，吐字费力，欠清晰。纳少，眠差。
- 体征：舌淡红、苔薄白，脉沉细。
- 神经系统查体：
- 卧位血压160/90mmHg，立位血压120/80mmHg。
- 神志清，精神差，近事记忆力减退，判断力、计算力、定向力正常。
- 言语不利。
- 颅神经检查未见明显异常。
- 水平眼震（+）。
- 四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，双侧巴宾斯基征（－）。
- 双侧指鼻试验、双侧跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征（+）。
- 四肢深、浅感觉未见异常。
- 脑膜刺激征（－）。
- 影像学检查：头颅磁共振示：小脑萎缩。
- 诊断：多系统萎缩（MSA）。
辨证分析
- 辨证：肾精亏虚，脾胃虚弱，痰浊闭阻，机窍不利。
- 治疗原则：填精益髓，益气健脾，涤痰开窍。