李某 不孕症医案
基本信息
- 性别:女
- 年龄:29岁
- 初诊日期:2015年6月16日
主诉
未避孕2年未孕。
现病史
- 月经史:13岁月经初潮,平素月经周期规律,28~30天一行,经期3~5天,末次月经2015年6月2日。
- 人工流产史:3年前早孕,行人工流产术,术后工具避孕1年,近2年未避孕,有正常的性生活,未再孕。
- 症状:人工流产术后月经量较前明显减少,色暗红,偶夹有小血块,经前及经期小腹疼痛,伴乳房胀痛。平时神疲乏力,头昏,偶有腰酸及小腹隐痛,觉阴道干涩,白带量少,畏寒肢冷,冬季尤甚,纳一般,多梦。
体征
- 舌象:舌质淡暗,苔薄白
- 脉象:脉沉弱
- 妇科检查:外阴(-),阴道(-),宫颈轻度糜烂,宫体前位,正常大小,质中,活动可,双附件未及异常。
- 辅助检查:
- 2015年3月子宫输卵管造影示:双侧输卵管通畅,右输卵管伞端上举,宫腔未见明显异常。
- TÖRCH全套、不孕全套、染色体分析、内分泌实验室检查、凝血功能检查均未示明显异常。
- 男方精液常规正常。
西医诊断
继发性不孕。
中医诊断
不孕症。
辨证
肾亏血虚,冲任失调。