董某医案
基本信息
- 患者姓名: 董某
- 性别: 男
- 年龄: 49岁
- 职业: 公务员
- 初诊日期: 2004-06-03
病史与诊断
- 初诊情况:
- 体检发现: 2004-05-27单位职工健康体检时查出胆囊结石。
- B超报告:
- 胆囊大小: 6.7cm×2.4cm
- 胆囊内可见2.2cm×1.2cm泥沙样强回声,后方伴声影,可随体位移动
- 胆囊壁厚: 0.3cm
- 囊壁粗糙
- B超诊断: 胆囊结石,慢性胆囊炎
- 治疗过程:
- 胆石通: 2片,日3次,3个月后复查泥沙样结石约2.0cm×1.0cm
- 继续服用3个月: 复查结石较前有所减少,约1.8cm×0.9cm
- 鹅去氧胆酸片+舒胆通: 2个月15日后复查B超胆囊内结石有所增加,约2.0cm×1.0cm
- 停服西药: 2005-02,到我院中医门诊就诊
中医辨证与治疗
- 辨证: 肝气不舒,肝胆瘀滞