医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 初诊日期：2002年6月25日
主诉与病史
- 主诉：反复发作口腔溃疡3年余，近半月因劳累症状加重。
- 既往治疗：口服VB2、牛黄上清丸、喷西瓜霜，未见好转。
体征与检查
- 面色：淡白
- 精神状态：少气懒言
- 口腔溃疡：右侧腭弓上方见一约0.5×0.6cm的溃疡面，表面色泽淡白，周围粘膜淡红
- 舌象：舌质淡，舌边有齿痕
- 脉象：细弱
- 症状：口腔疮面疼痛，进食加剧，腹部坠胀，神疲乏力，口淡无味，大便溏稀
诊断与辨证
- 诊断：口腔溃疡
- 辨证：脾胃虚弱，中气不足