医案整理
基本信息
- 患者姓名: 刘某某
- 性别: 女
- 年龄: 49岁
- 就诊时间: 2015年10月
主诉
全身皮肤反复瘙痒，口干苦，视物不清，心烦易怒，情绪低落。
初诊
1. 病情描述
- 皮肤表现: 不均匀片状红斑，时隐时现，触碰后红肿，瘙痒加重。
- 面色: 少华，唇白色淡。
- 其他症状: 心烦易怒，视物不清，口干苦，饮食不佳，眠不实，易醒。
- 大小便: 如常。
- 舌象: 淡，苔薄白略有齿痕。
- 脉象: 沉弦细。
2. 中医诊断
- 诊断: 风疹，肝郁血虚之证。
- 病因: 因血虚而生风。
3. 西医诊断
- 诊断: 慢性荨麻疹。
4. 治疗方案
- 针灸: 上三黄穴，三穴同用直刺4.5cm，进针后有酸胀沉重感，每隔10min行针一次，共留针30min。
- 药物: 消风散合当归饮子加减口服治疗。
二诊
1. 病情描述
- 瘙痒: 减轻。
- 面色: 渐有红润。
- 情绪: 尚可。
- 视物: 渐清。
- 口干苦: 有所减轻。
- 饮食睡眠: 增加。
- 大小便: 正常。
- 舌象: 淡，苔薄白略有齿痕。
- 脉象: 沉细缓。
2. 指导建议
- 心理情绪: 调整心理情绪。
- 饮食: 注意饮食宜忌。
- 作息: 规律作息。
- 运动: 适当运动。