中医医案整理

基本信息

• 患者：男，25岁，未婚
• 初诊日期：2018年4月10日
• 主诉：小便浑浊色白3年，伴夜间遗精5个月

病史

• 既往史：年少时手淫过度
• 现病史：平素自觉头昏头晕，目眩耳鸣，腰膝酸软冷痛，神疲乏力，纳食可，大便常
• 体征：每次小便后均自觉下身空虚，1年前于成都某医院尿检见大量精子
• 舌脉：体瘦，皮肤白皙无华，舌淡红嫩，苔薄白润，舌边有齿痕，脉迟无力
• 腹诊：腹壁薄，下腹部腹直肌稍紧张，按压时有轻微牵引痛

辨证论治

• 辨证：阴阳两虚，脾肾阳虚

治疗方案